2022年9月23日17时20分左右，深圳市深汕特别合作区鹅埠镇临安里项目发生一起土方坍塌事故，造成一名人员死亡。

　　事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）有关规定，区管委会授权区应急管理局牵头，成立由区住建水务局、深汕检察院、深汕公安分局、区总工会、鹅埠镇人民政府为成员单位的事故调查组。组长由区应急管理局局长黄华洲同志担任，副组长由区应急管理局副局长张晨同志担任。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查取证、技术鉴定、综合分析等方式，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。

　　一、事故基本情况

　　（一）事故企业情况

　　北京中基睿信建筑工程有限公司，统一社会信用代码：91110109MA01L9Y03T。注册地址：北京市门头沟区大台商贸公司玉皇庙门市部2幢1至2层DT0319。经营范围：施工总承包；专业承包；建设工程勘察；建设工程设计；劳务分包；园林绿化；技术开发、交流、转让、推广、服务、咨询；土壤污染治理与修复服务；建筑物外墙清洗服务；环境保护监测；房地产开发经营；测绘服务。（市场主体依法自主选择经营项目，开展经营活动；施工总承包、专业承包、建设工程勘察、建设工程设计、房地产开发经营、测绘服务以及依法须经批准的项目，经相关部门批准后依批准的内容开展经营活动；不得从事国家和本市产业政策禁止和限制类项目的经营活动。） 

　　（二）事故项目概况

　　临安里项目施工总承包室外管网工程及室外配电工程专业合同工程范围：临安里项目（除12和14号楼周围管网外）所有关于室外管网工程（给水、排水、雨水工程）及室外配电工程的施工部分；工作内容：挖沟槽土方、不同土质的回填方及余方弃置，水管铺设及相关配套工程的施工，室外电缆电气设备的铺设安拆等与施工任务有关的一切工序内容。

　　（三）事故发生地情况

　　事故发生地位于深圳市深汕特别合作区鹅埠镇深汕大道G228国道临安里项目8号楼东北角（见图1），坐标N22°49′44″，E115°1′12″，海拔-4.7m。

图1  事故发生地位置

　　二、事故发生经过和应急救援情况  

　　（一）事故发生经过

　　2022年9月23日6时许，北京中基睿信建筑工程有限公司班组6人在鹅埠镇临安里项目工地进行铺设污水管作业，先由临安里项目10号楼北侧使用挖掘机自东向西开挖沟槽，然后由杂工进行沟槽底找平，技术员测好标高后开始铺污水管，最后挖掘机进行掩埋。

　　17时20分许，挖掘机开挖沟槽至临安里项目8号楼北侧（见图2），沟槽深度约1.9米，宽度约1.4米。杂工周某平在沟槽底进行找平作业时，靠近8号楼一侧沟槽壁发生坍塌，周某平躲闪不及，被坍塌的土方砸中并掩埋至胸口位置（见图3），同班组其余5人立即对周某平进行施救，徒手将周某平身边的碎石、泥土刨开，并拨打了120急救电话。

图2  8号楼北侧沟槽开挖现场

　　17时25分许，周某平被挖出，处于昏迷状态，工友们将其平放在木板上，工友李某青对其进行了心肺复苏按压。17时35分许，120急救车到达现场，将周某平送往惠州市吉隆安康医院救治。18时许，周某平经惠州市吉隆安康医院抢救无效死亡。截至18时20分，北京中基睿信建筑工程有限公司未向上级单位报告该事故。19时12分，上级施工总承包单位得知周某平死亡后向区质安站报告此起事故。

图3  事发现场

　　（二）事故救援与应急处置情况

　　接到事故信息后，区住建水务局、区应急管理局、深汕公安分局、鹅埠镇人民政府等部门立即组织人员赶赴现场处理，开展事故调查前期工作，第一时间将该起事故上报至区总值班室和市应急管理局。本起事故信息报送渠道通畅，信息流转及时，应急响应迅速，响应程序正确。

　　三、事故损失和善后处置情况

　　（一）事故造成的人员伤亡情况

　　周某平（死者），男，59岁，湖北麻城人。根据广东广正司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》（粤广正[2022]病鉴字第29号），死者周某平系被土体所压后造成多发肋骨骨折，肋骨断端多次作用于心脏，致心脏破裂死亡。

　　（二）事故造成的直接经济损失

　　事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986），核定事故造成直接经济损失为180万元人民币。

　　（三）善后处置情况

　　善后工作得到妥善处置，最大限度地降低此次事故造成的影响，遇难者家属善后工作处置完毕，未出现影响社会稳定的情形。

　　四、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　临安里项目8号楼北侧污水管道施工区域的土层是前期工程的回填土，土质疏松，沟槽开挖过程中未放坡，沟槽未做支护；周某平安全意识淡薄，在安全措施不足的情况下，进入沟槽内作业，被沟槽壁坍塌的土方砸到并掩埋，导致事故发生。

　　（二）间接原因

　　北京中基睿信建筑工程有限公司未按施工方案施工，现场安全防护措施不足，安全教育培训流于形式，未能及时发现并消除项目现场隐患。

　　（三）事故性质

　　经事故调查组认定，深圳市深汕特别合作区鹅埠镇临安里项目“9·23”坍塌事故是一起一般生产安全责任事故。

　　五、事故责任认定及处理建议

　　根据事故调查情况，调查组对事故单位和有关人员的责任认定和追究提出如下意见：

　　（一）建议免予追究责任人员（1人）

　　周某平，北京中基睿信建筑工程有限公司杂工。作为现场作业活动的直接参与者，安全意识淡薄，在现场施工安全措施不足的情况下，进入沟槽底部进行找平作业，导致事故发生，鉴于其在事故中死亡，建议免于追究相关责任。

　　（二）建议追究刑事责任人员（1人）

　　王某，北京中基睿信建筑工程有限公司技术员兼班组长。作为现场作业活动的直接组织者，未指挥班组人员按照施工方案进行作业，未落实现场安全防护措施，对项目工地作业现场疏于管理，未及时排查消除生产安全事故隐患，对事故发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款的规定，涉嫌构成重大责任事故罪，建议移送公安机关依法追究其刑事责任。

　　（三）建议给予行政处罚的企业（1家）

　　北京中基睿信建筑工程有限公司安全生产主体责任未落实，对从业人员安全教育不到位，未及时发现并采取有效措施消除生产安全事故隐患，对事故发生负有管理责任。其行为涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条第二款的规定，建议由深圳市深汕特别合作区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定对北京中基睿信建筑工程有限公司处以行政处罚。

　　（四）建议给予行政处罚的人员（1人）

　　李某星，北京中基睿信建筑工程有限公司项目经理。在事故发生后未及时向上级施工总承包单位报告事故情况，对事故迟报负有直接责任。其行为违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条第一款的规定，建议由深圳市深汕特别合作区应急管理局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条第（二）项的规定对其处以行政处罚。

　　李某星未有效履行安全生产管理职责，未按要求实施安全生产教育和培训，未及时督促消除作业现场安全隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（三）项和第（五）项的规定，建议由深圳市深汕特别合作区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第一款的规定对其处以行政处罚。

　　六、政府部门监管情况

　　（一）深圳市深汕特别合作区住房建设和水务局

　　截至2022年9月23日，区住建水务局累计检查该项目60次，累计出动检查人员180人次，共下发了执法文书114份，对建设、监理、施工单位开展约谈2次，责令停工4次，进行省动态扣分5次，下发黄色警示2次。区住建水务局总体履职到位。

　　（二）鹅埠镇人民政府

　　2022年以来，鹅埠镇人民政府检查在建项目共计19次，出动检查人员75人次，排查安全隐患75项，完成整改75项。鹅埠镇人民政府总体履职到位。

　　七、事故防范措施和整改建议

　　为深刻吸取事故教训，树牢安全红线意识，有效防范生产安全事故的发生，提出如下建议措施：

　　（一）汲取教训，加强作业现场安全管理

　　北京中基睿信建筑工程有限公司要深刻吸取此次事故教训，防止类似事故再次发生，一是强化施工现场安全管理，严格按照施工交底和专项施工方案作业，重点工序施工作业在开工前必须进行安全条件确认，特别是进行沟槽内的施工作业，认真分析施工现场地质条件，按要求采取沟槽放坡或支护等措施；二是要严格落实隐患排查治理制度，加强施工现场安全检查，严格进行安全隐患排查整改，开展自查自纠工作，积极采取措施发现并消除施工现场的事故隐患。三是要强化安全生产教育培训工作，加强安全生产教育培训和事故案例警示宣传教育，确保从业人员安全教育培训到位，安全责任认识到位、安全风险意识到位。

　　（二）举一反三，组织开展全区在建项目安全大检查

　　区住建水务局要深刻吸取此次事故教训，举一反三，引以为戒，一是加强本行业领域安全生产监督检查力度，对企业违法违规行为严肃处理，结合近年来我区发生的建筑施工生产安全事故，认真分析辖区内建筑施工行业的突出问题，开展全区在建项目安全大检查。二是加强专项排查整治工作，尤其是在建工程项目中开挖沟槽、基坑等施工作业，排查是否有施工方案并按施工方案施工，加强对土方开挖、模板支撑、脚手架搭设等危险性较大的分部分项工程作业的监管，采取有效措施及时督促施工单位进行整改，避免生产安全事故再次发生。

　　（三）引以为戒，强化属地管理责任意识

　　鹅埠镇人民政府，要进一步强化属地管理责任意识，开展辖区内建筑施工领域专项整治，积极与行业主管部门沟通，动态掌握辖区内建筑施工企业的施工情况，加大巡查检查频次及隐患排查力度，确保属地安全形势平稳可控。

　　（四）精心组织，及时报送工作落实情况报告

　　请区住建水务局、鹅埠镇人民政府、北京中基睿信建筑工程有限公司于本报告批复后30日内，将事故防范措施和整改建议落实情况及佐证材料书面报送区安委办。

深圳市深汕特别合作区鹅埠镇临安里项目

“9·23”一般坍塌事故调查组