2022年11月18日14时44分，在深汕特别合作区鲘门镇东成混凝土有限公司厂区内，发生一起车辆伤害事故，造成一名人员死亡。

　　事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）有关规定，区管委会授权区应急管理局牵头，成立由区住建水务局、深汕检察院、深汕公安分局、市交通运输局深汕管理局、区总工会、鲘门镇人民政府为成员单位的事故调查组。组长由区应急管理局局长黄华洲同志担任，副组长由区应急管理局副局长张晨同志担任。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查取证、技术鉴定、综合分析等方式，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。

　　一、事故基本情况

　　（一）事故发生单位及人员基本情况

　　1.深圳市深汕特别合作区东成混凝土有限公司（以下简称东成混凝土公司），成立于2011年8月15日，企业类型：有限责任公司。法定代表人：施小标。统一社会信用代码:914415215813548425。注册地址：深圳市深汕特别合作区鲘门镇红泉村委会东侧750米。经营范围：混凝土、沥青混凝土搅拌、加工、销售;建筑工程;建筑工程劳务分包(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。

　　东成混凝土公司具有建筑业企业资质证书（证书编号：D344019793），有效期至2022年12月31日，资质等级：预拌混凝土专业承包不分等级。

　　2.涉事车辆所属车队：中山市德荣货运经营部（以下简称德荣货运部），成立于2021年8月16日，企业类型：个体工商户。法定代表人：亢德荣。统一社会信用代码:92442000MA56YY683T。注册地址：中山市石岐区前进工业区7号5楼506（住所申报）。经营范围：道路货物运输（不含危险货物）；国内货物运输代理(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。

　　3.涉事车辆托管单位：广州信弘物流有限公司（以下简称信弘物流公司），成立于2018年11月29日，企业类型：有限责任公司。法定代表人：孙冲。统一社会信用代码：91440101MA5CK23861。注册地址：广州市黄埔区丰乐北路228号712室(仅限办公)。经营范围：仓储代理服务;打包、装卸、运输全套服务代理;道路货物运输;危险化学品运输;货物专用运输（冷藏保鲜）;货物专用运输（集装箱）;货物专用运输（罐式）;内贸普通货物运输。

　　信弘物流有限公司具有道路运输经营许可证书（粤交运管许可穗字：440100129957号），有效期至2026年12月31日，经营范围：普通货运；货物专用运输（罐式）。

　　4.死者：李某杰，男，湖北省枣阳市人，系德荣货运部混凝土搅拌车（粤ADQ975）司机，为东成混凝土公司拉运混凝土。

　　（二）相关合同签订情况

　　1.2019年5月21日，信弘物流公司与李某杰签订资产托管经营合同书，李某杰将自购搅拌车（粤ADQ975）托管于信弘物流公司，在信弘物流公司统一管理下从事公路货物运输经营活动。2022年9月，李某杰主动脱离信弘物流公司，不再参与该公司生产经营活动。

　　2.2022年1月1日，东成混凝土公司（甲方）与德荣货运部（乙方）签订搅拌车运输合同协议，合同期限：2022年1月1日至2022年12月30日，合同约定甲方委托乙方进行混凝土运输服务，按照混凝土运输公里数和方数结算。

　　3.2022年9月底，李某杰加入到德荣货运部，驾驶搅拌车（自带车辆，粤ADQ975）为东成混凝土公司运输混凝土。

　　（三）涉事车辆基本情况

　　涉事车辆为混凝土搅拌车，车牌号：粤ADQ975，2019年6月11日取得《中华人民共和国机动车行驶证》，行驶证所有人为信弘物流有限公司（实际所有人为李某杰），登记住址为广州市黄埔区丰乐北路228号712室，总质量：13600kg，核载量：17270kg，使用性质：货运，品牌型号：瑞江牌WL5312GJBZZ31。2019年6月27日取得了广州开发区交通管理总站核发的中华人民共和国道路运输证（粤交运管穗字440100019147号）。车辆已购买机动车交通事故责任强制保险（保险期：2022-5-16至2023-5-15）和机动车商业保险（保险期：2022-5-6至2023-5-5）。

　　根据广东广正司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》（粤广正[2022]痕鉴字第400号）分析说明，涉事车辆鉴定意见：

　　1.车牌号为粤ADQ975的肇事车辆的制动系统不合格，存在安全隐患。

　　2.车牌号为粤ADQ975的肇事车辆事发时向前溜车符合由驻车制动的因素所形成。

　　二、事故发生经过和应急救援情况

　　（一）事故发生经过

　　2022年11月18日14时42分，李某杰驾驶混凝土搅拌车（车牌号：粤ADQ975）进入东成混凝土公司砂石分离作业区域，倒车驶上砂石分离作业平台（平台长约11m，高约2m，宽约8m，见图1）。

图1  砂石分离作业平台

　　14时43分，李某杰将搅拌车停于砂石分离作业平台斜坡上。14时44分，李某杰下车到车尾将搅拌车卸料槽对准砂石收集槽，启动搅拌车尾部操作系统使搅拌罐逆转，同时打开平台放水开关，搅拌罐随后向砂石收集槽排出剩余物料，期间李某泉驾驶铲车停在李某杰搅拌车车头前5m左右距离处。

　　14时45分，搅拌车突然向前溜车，李某杰发现搅拌车溜车后，立即跑到搅拌车车头前面并用双手阻挡车辆下滑，后被搅拌车向前溜车挤压卡在搅拌车和铲车之间（见图2）。现场人员立即拨打120急救电话。

图2  事故现场

　　15时07分，120急救车到现场后将李某杰送至汕尾市第二人民医院救治。

　　17时30分，李某杰经汕尾市第二人民医院抢救无效死亡。

　　（二）事故救援与应急处置情况

　　事故发生后，区应急管理局会同深汕公安分局立即组织人员赶赴现场处置，对事故现场进行调查取证，第一时间将该起事故初步调查信息上报至市应急管理局。

　　综上，该起事故信息报送渠道通畅，信息流转及时，应急响应迅速，响应程序正确。

　　三、事故损失和善后处置情况

　　（一）事故造成的人员伤亡情况

　　李某杰（死者），男，42岁，湖北枣阳人。根据广东广正司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》（粤广正[2022]病鉴字第34号），死者李某杰系胸腹部遭受碰撞、挤压及气管异物堵塞，因急性呼吸循环衰竭而死亡。

　　（二）事故造成的直接经济损失

　　事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986），核定事故造成直接经济损失为92万元人民币。

　　（三）善后处置情况

　　善后工作得到妥善处置，最大限度地降低此次事故造成的影响，遇难者家属善后工作处置完毕，未出现影响社会稳定的情形。

　　四、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　搅拌车司机李某杰安全意识淡薄，使用的搅拌车制动系统不合格，在斜坡上停车作业未采取可靠的措施固定车辆，在搅拌车向前溜车时，李某杰应急处置错误，跑到搅拌车车头前面用双手阻挡车辆下滑，被搅拌车挤压到铲车上，导致事故的发生。

　　（二）间接原因

　　1.东成混凝土公司未建立双重预防工作机制，未辨识出砂石分离作业平台存在的风险，未采取相应管控措施，现场未张贴警示标志，未制定并张贴砂石分离作业操作规程，未制定砂石分离作业平台防溜车安全措施，对运输车队安全管理不到位，对车队人员安全教育培训流于形式。

　　2.德荣货运部未对车队人员开展安全生产教育培训工作，车队驾驶人员缺少必要的安全生产知识，风险意识淡薄，不了解事故应急处理措施,未能及时发现并排除车辆存在的安全隐患。

　　（三）事故性质

　　经事故调查组认定，深圳市深汕特别合作区鲘门镇东成搅拌站“11·18”车辆伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

　　五、事故责任认定及处理建议

　　根据事故调查情况，调查组对事故单位和有关人员的责任认定和追究提出如下意见：

　　（一）建议免予追究责任人员（1人）

　　李某杰，德荣货运部混凝土搅拌车驾驶员。作为涉事车辆的驾驶员，安全意识淡薄，使用存在安全隐患的搅拌车，在作业时未采取可靠的措施固定车辆，在搅拌车向前溜车时应急处置错误，导致事故的发生，鉴于其在事故中死亡，建议免于追究相关责任。

　　（二）建议给予行政处罚的企业（2家）

　　东成混凝土公司，安全生产主体责任未落实，未建立落实双重预防工作机制，对从业人员安全教育不到位，未及时发现并采取有效措施消除生产安全事故隐患，对事故发生负有管理责任。其行为涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款、第二十八条第一款、第四十一条第二款的规定，建议由深圳市深汕特别合作区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定对东成混凝土公司处以行政处罚。

　　德荣货运部，未对车队人员进行安全生产教育培训，未发现并排除车辆存在的安全隐患，对事故发生负有管理责任。其行为涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条第二款的规定，建议由深圳市深汕特别合作区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十七条第（三）项、第（五）项的规定对德荣货运部处以行政处罚。

　　（三）建议给予行政处罚的人员（2人）

　　罗某辉，东成混凝土公司总经理，未有效履行安全生产管理职责，未按要求实施安全生产教育和培训计划，未组织建立并落实双重预防工作机制，其行为涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（三）项和第（五）项的规定，建议由深圳市深汕特别合作区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定对其处以行政处罚。

　　黄某海，东成混凝土有限公司车队长兼安全员,未有效履行安全生产管理职责，未及时消除项目现场生产安全事故隐患，对事故发生负有管理责任。其行为涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项、第四十六条第一款的规定，建议由深圳市深汕特别合作区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定对其处以行政处罚。

　　六、政府部门监管情况

　　（一）深圳市深汕特别合作区住房建设和水务局

　　2022年至事故发生以来，区住建水务局共对东成混凝土公司检查5次，累计出动检查人员20人次，下发责令整改通知书2份，召开警示约谈会议1次，向区内混凝土搅拌站企业进行通报11次。区住建水务局总体履职到位。

　　（二）鲘门镇人民政府

　　2022年至事故发生以来，鲘门镇人民政府共对东成混凝土公司检查5次，排查安全隐患19项，完成整改18项。鲘门镇人民政府总体履职到位。

　　七、事故防范措施和整改建议

　　为深刻吸取事故教训，树牢安全红线意识，有效防范生产安全事故的发生，提出如下建议措施：

　　（一）东成混凝土公司要深刻吸取此次事故教训，防止类似事故再次发生，一是落实安全生产责任制，建立并落实双重预防工作机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产管理水平；二是严格落实隐患排查治理制度，加强作业现场安全检查，开展自查自纠工作，发现并消除安全隐患，在砂石分离作业平台张贴防溜车警示标志和作业操作规程；三是强化运输车辆从业人员的安全生产教育培训工作，加强应急处置演练，保证从业人员具备必要的安全生产知识和应急处置能力，防范安全生产事故的发生。

　　（二）德荣货运部要切实加强安全生产管理，一是加强车队人员的安全技能培训，进行安全风险告知和安全生产教育培训，增强作业人员的安全防范意识，要求熟练掌握安全操作规程和安全防范技术，对应急处置预案和措施做到应知尽知；二是加强运输车辆的检修维护，制定参运车辆安全检查台账，发现并及时消除安全隐患，确保车辆满足安全条件，防范各类生产安全事故的发生。

　　（三）区住建水务局和鲘门镇人民政府要深刻吸取此次事故教训，举一反三，引以为戒，一是区住建水务局和鲘门镇人民政府要开展生产安全事故警示教育活动，狠抓事前防范，切实防范安全事故发生；二是区住建水务局要深入开展混凝土行业专项排查整治工作，严厉打击作业现场违规违章行为，切实强化安全监管；三是鲘门镇人民政府要进一步强化属地管理责任意识，加大巡查检查频次及隐患排查力度，督促企业整改安全隐患。

　　（四）请区住建水务局、鲘门镇人民政府、东成混凝土公司、德荣货运部于本报告批复后30日内，将事故防范措施和整改建议落实情况及佐证材料书面报送区安委办。

深圳市深汕特别合作区鲘门镇东成搅拌站“11·18”车辆伤害事故调查组