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深圳市深汕特别合作区鲘门镇百安村自建房“8·14”一般触电事故调查报告

  2022年8月14日11时左右,深圳市深汕特别合作区鲘门镇百安村大埔地31号自建房内发生一起触电事故,造成一名人员死亡。

  事故发生后,根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)有关规定,区管委会委托区应急管理局牵头,成立由区住建水务局、深汕检察院、深汕公安分局、区总工会、鲘门镇政府为成员单位的事故调查组。组长由区应急管理局局长黄华洲同志担任,副组长由区应急管理局副局长曾令华同志担任。

  事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、查阅资料、调查取证、技术鉴定、综合分析等方式,查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议。同时,针对事故原因及暴露出的问题,提出了事故防范措施建议。现调查组对本起事故调查完毕,具体情况如下:

  一、事故基本情况

  (一)事故相关人员情况

  1.房东:黄某,男,汕尾市海丰县人。

  2.承包人:石某波,男,四川省开江县人,未在工商部门注册登记,无固定经营场所及办公场所,无固定的从业人员,未取得从事建筑装饰装修工程设计与施工企业的资质。

  3.死者:孔某平,男,四川省泸州市人,给石某波作零工,无固定工作单位,为事发自建房装修铺瓷砖工人。

  (二)自建房基本情况

  事发自建房位于鲘门镇百安村大埔地31号,为三层新建房屋(见图一),建筑面积约400平方米。

8·14”一般触电事故调查报告(1)_1

图一 涉事自建房

  2022年1月6日,深圳市深汕特别合作区住房建设和水务局下发《深圳市深汕特别合作区无房新建告知书》给黄某,同意黄某的无房新建申请。

  2022年1月19日,石某波与黄某签订《农村建房合同》,包工包料承建三层毛坯房一栋(含室内地板瓷砖装修)。总费用以实量面积计算,每平方米1100元。事发时房屋已封顶,正在从三楼往下进行贴瓷砖装修施工,三楼瓷砖已铺二分之一(见图二)。

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图二 事发时自建房三楼情况

  二、事故发生经过、应急救援情况   

  (一)事故发生经过

  2022年8月14日上午7时许,孔某平来到事发自建房三楼,使用电钻搅拌机搅拌均匀水泥、沙子和水,进行铺瓷砖作业。11点40分左右,孔某平堂哥夫妻来到自建房三楼,发现孔某平裸手握着电钻搅拌机(见图三)倒在工具台墙角处一动不动,两人立即叫来在一楼休息的石某波。石某波上楼查看后拨打了110与120急救电话,120急救人员到场后确认孔某平已无生命体征。

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图三 涉事电钻搅拌机

  (二)自建房用电及涉事电钻搅拌机情况

  根据广东省质量监督机械检验站对涉事电钻及自建房用电环境出具的《勘查鉴定报告》:事故现场属于施工现场临时用电线路,未设置开关箱、未接地线和未采用二级漏电保护系统,涉事电钻未接地,不满足国家及行业标准的相关要求。事发时,涉事电钻的电机内部绝缘受损及有可导电液体(如汗水、污水等)的进入,导致电机定子线圈与铁芯及与其导通的金属外壳发生接地故障(漏电现象),当涉事人员使用涉事电钻时,会使铁芯、金属外壳带 AC 220V危险电压,其手碰触到涉事电钻带危险电压的金属外壳或金属手柄,电流经其手与墙面或地面湿润的建筑沙形成回路,引发触电事故。

  (三)事故救援与应急处置情况

  接到事故信息后,区住建水务局、区应急管理局、深汕公安分局、鲘门镇政府等部门立即组织人员赶赴现场处理,开展事故调查前期工作,第一时间将该起事故上报至区总值班室和市应急管理局。本起事故信息报送渠道通畅,信息流转及时,应急响应迅速,响应程序正确。

  三、事故损失和善后处置情况

  (一)事故造成的人员伤亡情况

  孔某平,男,四川省泸州市人。根据广东广正司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》(粤广正[2022]病鉴字第26号),死者孔某平系生前遭受电击致急性中枢性呼吸循环功能衰竭死亡。

  (二)事故造成的直接经济损失

  事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986),核定事故造成直接经济损失为75万元人民币。

  (三)善后处置情况

  善后工作得到妥善处置,最大限度地降低此次事故造成的影响,未出现影响社会稳定的情形。

  四、事故原因及性质

  (一)直接原因

  作业人员孔某平安全意识淡薄,在使用电钻搅拌机的过程中,未按规定佩戴和使用劳动防护用品,涉事电钻搅拌机的电机内部绝缘受损发生漏电,致使孔某平触电死亡。

  (二)间接原因

  1.石某波未取得建筑施工资质,违法承包建筑工程;未制定安全生产管理制度,施工现场混乱,现场临时用电不符合国家及行业标准要求,不具备安全生产条件,未对孔某平进行过岗前安全教育和培训,未提供劳动防护用品,未及时发现并消除事故隐患。

  2.黄某未严格落实对承包单位安全生产工作进行统一、协调管理,未检查发现事故隐患并督促承包人对事故隐患进行整改。

  3、事故性质

  经事故调查组认定,深圳市深汕特别合作区鲘门镇百安村自建房“8·14”触电事故是一起一般生产安全责任事故[]。

  五、事故责任认定及处理建议

  据事故调查情况,调查组对事故单位和有关人员的责任认定和追究提出如下意见:

  1.石某波,无相关施工资质,未制定安全生产管理制度及相关操作规程,现场用电环境不符合国家及行业标准要求,未检查并消除作业现场存在触电安全事故隐患,未对施工作业人员进行岗前安全教育培训,未提供劳动防护用品。其行为涉嫌违反《中华人民共和国刑法》第一百三十五条[]的规定,构成重大劳动安全事故罪,建议移送公安机关依法追究其刑事责任。

  2.黄某,未对承包单位安全生产工作进行统一、协调管理,未检查发现事故隐患并督促承包人对事故隐患进行整改。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款[ 《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款:“生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的,生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议,或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责;生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理,定期进行安全检查,发现安全问题的,应当及时督促整改。”]的规定,应对事故的发生负管理责任。建议由深圳市深汕特别合作区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款[ 《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款:“生产经营单位未与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议或者未在承包合同、租赁合同中明确各自的安全生产管理职责,或者未对承包单位、承租单位的安全生产统一协调、管理的,责令限期改正,处五万元以下的罚款,对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处一万元以下的罚款;逾期未改正的,责令停产停业整顿。……”]的规定对其进行行政处罚。

  3、孔某平安全意识淡薄,未按规定佩戴和使用绝缘鞋、绝缘手套,对本起事故的发生负有主要责任。鉴于其在事故中死亡,建议免予追究其责任。

  六、政府部门监管情况

  (一)深圳市深汕特别合作区住房建设和水务局

  2022年1月至8月,区住房建设和水务局联合四镇政府、第三方安全检查公司等相关单位开展自建房联合检查,现场检查17次,下发责令整改单3份,发现隐患38项,已整改完成30项。区住房建设和水务局总体履职到位。

  (二)鲘门镇人民政府

  2022年4月鲘门镇印发《鲘门镇查违控违工作实施方案》,向自建房业主发放《鲘门镇村民非商品住宅建设告知书》126份,签订《房屋建设安全承诺书》126份。2022年3月至9月,鲘门镇牵头组织相关部门开展自建房隐患排查工作,现场检查32次,发现隐患238项,已整改完成178项。鲘门镇人民政府总体履职到位。

  七、事故防范措施和整改建议

  (一)自建房房东应汲取事故教训,规范装修作业管理。一要将装修作业发包给有资质的施工单位,并签订施工合同和安全管理协议,明确双方的安全管理职责;二要督促承包方对施工作业人员进行安全培训,确保作业人员具备必要的安全生产知识和技能;三要加强装修作业过程管理,定期进行安全检查,及时发现并督促施工方消除事故隐患。

  (二)区住建部门要深刻吸取本次事故教训,在全区范围内组织开展警示教育活动;要组织开展自建房和小散工程施工督导检查工作,督促四镇及施工单位加强自建房和小散工程的安全管理。

  (三)四镇要深刻吸取本次事故教训,要加大对自建房、小散工程和零星作业的监督检查力度,对无备案施工、危险作业无作业方案、特种作业无证上岗等违法违规行为要从严从重处罚,督促相关单位和个人严格履行安全生产主体责任,引导辖区居民在进行自建房建设时选取有资质的承包方,做好作业安全防范工作,消除事故隐患。

深圳市深汕特别合作区鲘门镇百安村大埔地31号自建房“8·14”一般触电事故调查组

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