附件3

申报表

申报主体名称
申报产品

名称
行业类别	□粮 食 □油 料 □果 品 □蔬 菜

□茶 叶 □禽 畜 □水 产 □其 他：
通讯地址
法定代表人
注册资本

（万元）
联系人
联系电话
申报主体

基本情况

申报产品简介

申报产品

认证情况	□绿色食品 证书编号：

有效期： 年 月 日至 年 月 日
□有机农产品 证书编号：

有效期： 年 月 日至 年 月 日
□地理标志农产品 证书编号：

颁证年份： 年
□地理标志证明商标 证书编号：

颁证年份： 年
□地理标志保护产品认证 证书编号：

颁证年份： 年
□良好农业规范认证 证书编号：

颁证年份： 年
□其它： 证书编号：

颁证年份： 年

申报主体承诺	我方承诺申报材料真实准确，不侵犯任何单位或个人的权益。

（申报主体盖章）

法定代表人（责任人）：签字

年 月 日
镇级农业农村部门初审意见：

（盖章）

年 月 日