附件2

信用修复申请表

申请日期： 年 月 日

申请单位
统一社会信用代码
法定代表人

（主要负责人）
公民身份号码
通讯地址
经办人姓名
经办人公民

身份号码
经办人联系电话
电子邮箱
失信记录决定书号（行政处罚决定书号）
失信记录主要内容

（因何事被处以何行政处罚）

纠正失信行为、消除不良影响情况

简要说明纠正失信行为、消除不良影响的情况。并附上纠正失信行为消除不良影响的相关佐证材料。（提供材料均需加盖公章）
承诺声明	一、本单位承诺所填写内容和提交的相关材料真实有效，并愿意承担因内容填写不实或提交虚假材料等而产生的一切不利后果。

二、本单位同意通过本表所填写手机和电子邮箱接收行政机关受理决定及本单位申请相关的其他办理情况的通知，接到电话或邮件等通知即视为送达。

法定代表人（主要负责人）签字：

盖章（企业公章）：