附件2：

集中育秧设施建设补贴申请表
姓名/组织名称
身份证号码
(统一社会信用代码)
联系人
联系电话
设施地址
开户行
账号或卡号
申请

补贴

清单	设备信息 (实施主体据实填写)
设施设
备名称	生产(安装)
企业名称	型号	单位	数量	单价
(元)	总价
(元)	确认
数量	确认补贴
单价(元)	确认补贴
总价(元)
（详细清单另附页）
合计
合计
实施

主体

承诺	本人对所提供的资料和相关证明材料的真实性负责，如存在弄虚作假及其它违法违规行为，自愿承担一切后果；申请补贴的集中育秧设施已按相关建设规范要求完成施工，且符合相关补贴政策要求 。
实施主体(签名、盖章或手印)：
年 月 日
设施设备是否
已投入使用
确认人员签字	年 月 日
区农业农村海洋渔业局意见

农业科科长（签名） ： 年 月 日
局分管领导（签名）： 年 月 日
局主要领导（签名）： 年 月 日
备注：本表一式2份，实施主体、区农业农村海洋渔业局各留存1份。