附件3

深汕特别合作区中小学劳动教育实践基地申报表

申报法人单位全称
项目详细地址
申报法人单位全称
单位详细地址
统一社会信用代码
法定代表人
联系电话
申报联系人
电话、手机
每周具体开放时间	咨询服务电话	固定电话：
课程名称	课程适合对象
1.	口小学 口初中 口高中
2.	口小学 口初中 口高中
3.	口小学 口初中 口高中
4.	口小学 口初中 口高中
5.	口小学 口初中 口高中
申报单位自评情况

区级基地11项基本条件均已符合。

申报单位法定代表人（签章） 申报单位（盖章）

年 月 日
区公共事业局初步审核意见

根据现场踏勘考察和申报单位提供的佐证资料，对照区级基地评审条件，审定意见如下:（是否符合申报）

区公共事业局负责人签名: 单位（盖章）：

年 月 日